Послеоперационная анкета

	До операции	После операции
Дата создания
Фамилия
Имя
Отчество
Город
Телефон
E-mail
Профессия
Пол	М Ж
Дата рождения
Сколько дней в месяц Вы испытываете "нормальные" головные боли?
Сколько дней в месяц Вы страдаете от приступов мигрени
Как долго у Вас в среднем длится мигрень?
Насколько болезненны Ваши приступы мигрени? (в шкале 1-10, 1 - боль отсутствует и 10 - мучительная боль)
Просыпаетесь ли Вы ночью от боли мигрени?	Да Нет	Да Нет
Принимаете ли Вы лекарственные средства от своей мигрени?	Да Нет	Да Нет
Помогает ли Вам эта терапия?	Да Нет	Да Нет
Сколько дней Вы отсутствовали на работе в течение месяца из-за мигрени?